Избавление от героинового или опиоидного расстройства с помощью программы лечения метадоном требует самоотверженности и много времени. Каждое утро, часто еще до восхода солнца, пациенты государственных клиник стоят в очереди, ожидая своей очереди, чтобы посмотреть, как они глотают маленькую чашку сильнодействующего лекарства. Этот процесс им придется повторять изо дня в день – возможно, не менее года, в зависимости от плана лечения. Неудивительно, что некоторые называют метадон “жидкими наручниками”. Но есть альтернатива: бупренорфин. Его можно выписать в кабинете врача и принимать в комфортных условиях частного дома. Никакого стояния в очереди, никакого недоверия, никакого клейма.
А теперь угадайте, к какому лечению чаще имеют доступ белые люди по сравнению с цветными. Ответ, пожалуй, печально предсказуем: бупренорфин.
Для психолога-нарколога и эксперта по неравенству в здравоохранении Кристины Ли это просто еще один пример того, что она снова и снова демонстрирует в своих исследованиях: лечение наркомании – это вопрос социальной справедливости. Доцент Школы социальной работы BU, она изучает влияние дискриминации, расизма и предвзятости на рискованное поведение, особенно на чрезмерное употребление алкоголя, и усилия по его пресечению. В серии последних работ Ли изучила способы повышения социальной и культурной осведомленности наркологической помощи, показав, как повышение внимания консультантов к неравенству и стрессам, с которыми сталкиваются сильно пьющие люди, особенно представители латиноамериканского населения, может улучшить результаты лечения. Она также обнаружила связь между дискриминацией и депрессией – фактором риска употребления психоактивных веществ.
“Я надеюсь, что каждый человек в отдельности внесет свой вклад в обеспечение справедливости”, – говорит Ли, которая также является научным сотрудником Центра антирасистских исследований БУ. “Люди, работающие в наркологии, действительно хотят помочь своим клиентам. Они знают, что дискриминация и расизм – это проблема, но нет инструкций или поощрений, как вести трудные разговоры о том, как расизм влияет на нездоровое употребление психоактивных веществ”.
Благодаря своему исследованию она пишет такие инструкции. Делясь ими с врачами, Ли стремится повысить осведомленность о том, как противостояние расизму и дискриминации может помочь людям с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и дать им возможность избавиться от угнетения, вызванного их болезнью.
Меньше напитков, больше последствий
Ли давно увлекают истории иммигрантов, особенно то, как люди балансируют между своим прошлым и настоящим, ориентируясь на жизнь, уходящую корнями в одно место, но развивающуюся в другом. Это не абстрактный академический интерес – это история ее семьи. Родители Ли иммигрировали из Кореи, и, по ее словам, они так и не смогли полностью адаптироваться к жизни в Америке.
“У них были в основном корейские друзья, и мы ходили в корейскую церковь”, – говорит она. “Когда я росла, у меня была хорошая перспектива “инсайдер-аутсайдер”, когда я видела, как все в США отличается от моего дома и как мои родители чувствовали себя в США. Это помогло мне понять людей, которые не могут постоять за себя, потому что я была там однажды и видела, как системы исключения влияли на близких мне людей”.
Это исключение и влияние – то, что Ли сейчас рассматривает в своих исследованиях, изучая, почему к людям относятся по-разному, когда речь идет о профилактике и лечении потребления психоактивных веществ.
“Если вы не можете говорить по-английски, к вам относятся по-другому”, – говорит она. Если вы не такой, как ожидают люди, если у вас определенный цвет кожи, более темный цвет кожи, если вы не похожи на своего лечащего врача, это более трудный путь”. Это то, что я наблюдала, когда начинала свою карьеру консультанта по лечению наркозависимости”.
Будучи докторантом в области психологии, финансируемой Национальным институтом здравоохранения, Ли изучала отношение общества к сильно пьющим людям: она обнаружила, что только белые мужчины воспринимались с симпатией; представители других групп оценивались более жестко.
“Это заставило меня задуматься об употреблении психоактивных веществ как о чем-то, к чему люди действительно по-разному относятся – если вы собираетесь принять несправедливое решение, осудить людей, вы, скорее всего, сделаете это, когда речь идет о зависимости”.
Когда она начала работать постдоком в области исследования и лечения зависимостей, предложение Ли провести исследование о влиянии расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, на латиноамериканское сообщество было встречено скептически. Отталкивание ее коллег, вероятно, объяснялось тем, что латиноамериканцы не участвуют в программах лечения. Они не пьют больше, чем другие расовые или этнические группы – на самом деле, они склонны прикладываться к бутылке гораздо реже, особенно по сравнению с белыми людьми, чье потребление алкоголя опережает другие группы. Но Ли начал замечать, что они все еще более склонны к негативным последствиям, когда пьют, например, к смерти от цирроза печени или к наказанию за вождение в нетрезвом виде. Кроме того, они реже обращаются за помощью по поводу расстройства, связанного с употреблением алкоголя, присоединяются к Анонимным Алкоголикам или придерживаются программы лечения.
“Диспропорции во многом связаны с тем, что латиноамериканские общины испытывают больше последствий от употребления алкоголя, хотя пьют они не так много”, – говорит Ли, директор исследовательского ядра Центра инноваций в социальной работе и здравоохранении SSW. “Закономерности другие – здесь больше тяжелых напитков, и это связано со многими негативными последствиями для здоровья”.
По ее словам, большой движущей силой является чувство непринадлежности к Соединенным Штатам, невостребованности. “И это, конечно, усугубилось с 2016 года”, – говорит Ли, имея в виду изменения в политическом климате, последовавшие за избранием президента Дональда Трампа.
Пить, чтобы справиться с дискриминацией
В статье, опубликованной в 2021 году в журнале Journal of Substance Abuse Treatment, Ли опросила сильно пьющих представителей латиноамериканского населения – тех, кто выпивает не менее четырех-пяти раз в месяц – о том, как структурный расизм влияет на их психическое здоровье и употребление алкоголя.
Она обнаружила, что опыт изоляции и дискриминации – от страха несправедливого ареста до трудностей с доступом к здравоохранению и образованию – заставляет людей чувствовать себя подавленными и тревожными. По мере усиления изоляции их настроение и психическое здоровье ухудшались, и они начинали пить, чтобы справиться с ситуацией. Большинство участников качественного исследования – 20 из 24 – заявили, что употребляют алкоголь, чтобы справиться с негативными эмоциями. Ли и ее соавторы пришли к выводу, что понимание дискриминации, с которой сталкиваются люди, необходимо для более эффективного лечения, признавая при этом, что не все можно решить в клинике.
“Политические меры, направленные на борьбу со структурным расизмом и на расширение доступа к образованию и занятости, – пишут они, – помогут свести к минимуму неравенство в сфере здравоохранения, связанное с употреблением психоактивных веществ”.
Ли выступает за политику, основанную на профилактике, например, за увеличение финансирования услуг Head Start или за выдачу документов иммигрантам, которые работали на важных должностях во время пандемии. Кроме того, она помогла создать и усовершенствовать специально адаптированную версию распространенной техники консультирования, известной как мотивационное интервьюирование, для использования наркологами в работе с латиноамериканским населением с целью устранения неравенства в лечении.
Обсуждение иммиграционных историй, уникальных стрессовых факторов
Мотивационное интервьюирование нацелено на готовность пациента к изменениям, какой бы незначительной она ни была, обращаясь к его ценностям и целям, чтобы укрепить его решимость. Как правило, врачи проводят пациентов через ряд этапов: беспристрастный разговор об употреблении алкоголя для установления контакта, обсуждение мечтаний и надежд, изучение уровня употребления алкоголя и его последствий, а также составление плана по изменению привычек. В доработанной версии Ли также рекомендует врачам обсуждать истории иммиграции в процессе установления отношений с пациентами, делиться статистикой употребления алкоголя с учетом этнической специфики и говорить об уникальных социальных и индивидуальных стрессах, с которыми сталкиваются представители латиноамериканского населения и которые могут повысить риск употребления алкоголя.
“Главное изменение связано с тем, что мы фактически вызываем или измеряем дискриминацию и стигму, которые испытывают люди, а затем предоставляем это в качестве обратной связи и связываем это с их решениями выпить и фактическими последствиями в контексте мотивационного интервью”, – говорит Ли, чья книга с изложением ее подхода должна выйти в 2023 году. Мы используем множество способов вызвать у людей самоутверждающие утверждения, чтобы они помнили: “Да, я все еще этот человек, хотя я пережил эту ужасную вещь””.
В ходе исследования, проведенного в 2019 году с сильно пьющими латиноамериканцами, Ли обнаружил, что адаптированная техника оказала значительное влияние на уровень потребления алкоголя: через три месяца процент дней, в которые участники выпивали более четырех или пяти напитков, снизился с 36% до 24%. Через год этот показатель снизился до 21 процента. Эта методика была особенно эффективна для тех, кто сталкивался с высоким уровнем дискриминации.
Другие маргинализированные сообщества
Ли признает, что разговор о расе, расизме или стигме из-за иммиграционного статуса может быть трудным для некоторых, особенно для белых медицинских работников. Но она говорит, что небольшие шаги могут помочь – даже просто спросить пациента о его опыте дискриминации.
“Я понимаю беспокойство, связанное с нежеланием сказать что-то не то”, – говорит она. “Но это и есть главный вклад нашего подхода – он поощряет и обеспечивает клиническую структуру и уверенность для врачей”.
Эти уроки Ли сейчас переносит на другие маргинальные сообщества: она надеется начать исследование в партнерстве с бостонским медицинским центром Codman Square Health Center, изучающее влияние ее модифицированного подхода к лечению на чернокожих людей, страдающих расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Кроме того, она делится своими результатами с нынешними и будущими специалистами, обучая практикующих врачей в общественных медицинских центрах, а также студентов Университета Бостона, посещающих ее курс “Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: Оценка и вмешательство”.
“Я начала преподавать с целью помочь людям понять, что виды лечения от употребления психоактивных веществ, которые мы предоставляем, где и как – это вопрос социальной справедливости”, – говорит она. “Если посмотреть на это с исторической точки зрения, политика в отношении употребления психоактивных веществ использовалась для полицейского контроля над людьми, полицейского контроля над населением”. Это включает в себя жидкие наручники метадоновых клиник, но также и более карательные наказания за хранение и употребление наркотиков: “Вы должны осознавать это, когда встречаетесь со своими пациентами”.
Работа Ли поддерживается Национальным институтом по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму, входящим в состав Национальных институтов здоровья.
Russian 
English